دکتر مهدی نصیبی




 
دکتر مهدی نصیبی: با عرض سلام خدمت دوستان. اول تشکر می‌کنم از انجمن دندان‌پزشکان عمومی‌ایران و به خصوص جناب آقای دکتر باقر شهنی زاده که وقت زیادی را برای این‌که کمیته سلامت دهان تشکیل شود صرف کردند که ما الان بتوانیم در خدمت عزیزان باشیم. چرا که در کنگره‌های متعددی که سالانه در سطح کشور برگزار می‌شود ما به جزئیات عمیقاً می‌پردازیم اما به کلیات اصلاً توجه نمی‌کنیم. یعنی موارد بی اهمیت یا کم اهمیت را بیش‌تر مورد توجه قرار می‌دهیم. اما مواردی که داری اهمیت حیاتی هستند را کم اهمیت می‌دهیم. به عنوان مثال: در حال حاضر یک بحث مستمری بین متخصصین گوش و حلق و بینی، جراحان فک و صورت و متخصصین زیبایی و پوست برقرار است که انجام جراحی بینی درصلاحیت چه تخصصی است و هر کسی فکر می‌کند که صلاحیت با او است. جراحی که عمل بینی انجام می‌دهد اگر در طول سی سال هفت روز هفته روزی 5 عمل انجام دهد، در طول زندگی کاری اش 55 هزار تا جراحی بینی انجام می‌دهد، ولی کسی که می‌آید در سیاست گذاری سلامت دهان جامعه وارد می‌شود، در واقع در مورد سرنوشت سلامت دهان 80 میلیون جمعیت تصمیم می‌گیرد و حالا ببینید در آن‌جا 3 تخصص بر سر بحث هستند که چه کسی صلاحیت انجام این کار محدود را دارد. ولی در سلامت دهان کل جامعه، همه صلاحیت دارند تصمیم گیری کنند و نتیجه اش این می‌شود که داریم می‌بینیم. چرا ما به این مشکلات گرفتار می‌شویم؟ به خاطر این که ما نه از تجربیات خودمان می‌آموزیم و نه از تجربیات جهانی! من با عرض معذرت به‌خاطر این‌که این پانل قرار بود به صورت میزگرد باشد و نظرات عزیزان را داشته باشیم نمی‌خواهم این صحبت‌ها به صورت سخنرانی در بیاید. اما تجربه جهانی، خوب به هر حال استادان این جا حضور دارند، آقای دکتر ظفرمند و خانم دکتر ملک محمدی که متخصص این امر هستند و کسان دیگری که شاید در ذهن من نباشد. شاید مطالبی که مطرح می‌کنم برای ایشان تکراری باشد اما چون طیف وسیعی در این سالن هستند. من فکر می‌کنم لازم است که یک قدری وارد یک بحث‌های ابتدایی هم بشویم. ببینید تا سال 1960 به خصوص بعد از جنگ جهانی دوم مسئله تأمین سلامت بیش‌تر روی درمان‌ها بوده است و کشورهای اروپایی و غربی تمام هزینه‌هایی که می‌کردند کلا متمرکز روی درمان بوده است ولی از سال 1960 به بعد کم کم شاخک‌های شان به صدا درآمد که ما این همه پول در بخش سلامت هزینه می‌کنیم پس نتیجه اش کجاست؟ چرا سطح سلامت افزایش پیدا نمی‌کند؟ بنابراین شروع کردند به تغییراتی در ذهنیت و عملکرد خودشان. از دهه 1970 به بعد به‌خصوص با گزارشی که لولاند، "وزیر سلامت و تأمین اجتماعی کانادا" در سال 1973 منتشر کرد، همه متوجه شدند که درواقع این همه هزینه ای که کشور صرف درمان می‌کند، نتیجه آن‌چنانی نداشته است. حالا من نمی‌خواهم وارد جزئیات شوم. در تاریخ پزشکی اجتماعی، این گزارش لولاند نقطه عطفی محسوب می‌شود. اگر دوستانی علاقه داشتند خودشان در جریانش هستند و حتماً مطالعه هم کرده‌اند.
 موضوعی که در این گزارش عرضه شد مسئله Health Field Concept یا "ایده عرصه سلامت" بود که پس از انتشار آن عمده تحقیقات روی شیوه زندگی سالم متمرکز شد، که ما باید چگونه زندگی کنیم که سلامت مان به خطر نیفتد. در سال 1986 یک همایشی در اتاوا، پایتخت کانادا برگزار شد و در پی آن "قطع‌نامه اتاوا" صادر گردید. این‌ها را می‌گویم که ببینیم دنیا چگونه این مسیر را طی کرده است و به این‌جایی که هست رسیده است. ما از کنار این وقایع خیلی بی تفاوت می‌گذریم و فکر می‌کنیم کشورهای غربی از اول همین طور بودند و باید باشند. ما هم همین طور باید باشیم و هیچ چیزی قابل تغییر نیست. آن‌جا مسائلی مطرح بوده که تعریف سلامت به چه صورتی باید باشد. شرایط بیماری زایی و آن شرایط خطرناک چه هستند؟ من نمی‌خواهم وارد این بحث‌ها بشوم. اگر بخواهیم وارد این بحث‌ها بشویم مثنوی هفتاد مَن کاغذ می‌شود و در حوصله جلسه امروز ما نیست.
چیزی که خیلی حائز اهمیت است این است که سلامت در نگرش جامعه و فرد چه‌طور برآورد می‌شود. جامعه سلامت را چه‌طور می‌بیند و فرد سلامت را چه‌طور می‌بیند. آیا عوامل خارجی هستند که سلامت ما را تعیین می‌کنند یا عوامل داخلی؟ آیا اصلاً می‌شود انسان بیمار نشود؟ به این باور رسیدن خودش حرفی است، که مردم فکر می‌کنند دندان باید بپوسد و دندان‌پزشکان برای این هستند که دندان‌های پوسیده را پر کنند. تا وقتی باور به این شکل باشد، کسی از سلامت خودش حفاظت نمی‌کند. نگرش به موانع درمان و نگرش به رفاهی که در سلامت هست. من این اسلاید‌ها را رد می‌کنم و نمی‌خواهم وارد جزئیات شوم تا برسم به صحبت‌هایی که آقای دکتر ظفرمند فرمودند که ما با چه چالش‌هایی روبرو هستیم و ببینیم که چرا و علت این چالش‌ها چیست؟ ما چه‌کار کردیم که مستوجب چنین سرنوشتی شدیم؟
یکی از عمده ترین مشکلاتی که ما داریم عدم وجود متولی واحد با اختیارات لازم جهت رهبری نظام سلامت دهان کشور است. متولی نظام سلامت دهان کشور کیست؟ جناب وزیر است؟ دفتر سلامت دهان است؟ معاونت درمان است؟ دبیرخانه شورای آموزش دندان‌پزشکی است؟ متولی کیست؟ اگر هر کدام از این‌ها هستند یا مجموعه این‌ها هستند، چرا در مقابل این اتفاقاتی که افتاده و ما را به این‌جا رسانده است، جواب‌گو نیستند؟ راجع به 70 دانشکده دندان‌پزشکی موجود از هر کسی می‌پرسیم می‌گوید من اطلاع ندارم که این‌ها چه‌طور تأسیس شدند. ولی بالاخره کسی این‌ها را تاسیس کرده است. چرا معلوم نیست چه کسی این کار را کرده است؟ چون متولی واحدی وجود ندارد. به‌صورتی ملوک الطوایفی هر کسی، هر کجا، هر کاری دلش خواسته کرده است، معاونت بهداشتی یک کاری می‌کند، معاونت درمان یک کاری می‌کند و در موارد زیادی هم این‌ها متضاد با هم عمل می‌کنند. حالا شما برگردید تجربه جهانی را ببینید که وقتی لولاند، وزیر سلامت و رفاه اجتماعی می‌آید گزارشی ارائه می‌دهد، چه تحول و نقطه عطفی در تاریخ سلامت اجتماعی می‌شود. ولی این‌جا، وزیر ما هم می‌تواند چنین گزارشی را بیاورد و چنین حرکتی را در جامعه ایجاد کند؟
اگر ما یک متولی واحدی در مورد نظام سلامت دهان داشته باشیم، آن کسی که دبیر آن تشکل هست، برای اصلاح مسیر حرکت‌های غلط جامعه چنین گزارشی لازم دارد. این‌که متولی واحدی وجود ندارد، راهبرد کلانی هم وجود ندارد. یک راهبرد کلانی که هم جامع باشد، همه جوانب مسئله را دیده باشد و هم جامعه نگر باشد. اگر سطح سلامت جوامع پیشرفته امروز حداقل در زمینه سلامت دهان رو به بهبود بوده است، بیش‌تر این‌ها مرهون زحمات جامعه شناسان سلامت بوده است نه کلنیسین‌هایی که کار درمانی دندان‌پزشکی می‌کردند. من خودم الان دوستان می‌دانند سی چهل سال است که در محیط درمانی هستم، در محیط لابراتورای هم بودم. خوب، خیلی کار کردیم ولی نتیجه کو، نتیجه اش کجارفته؟ شاخص‌های مان اصلاً رو به بهبود نرفته است و این به‌خاطر این است که صبح که بیدار می‌شویم نمی‌دانیم به چه مسیری می‌خواهیم برویم، لذا عدم وجود راهبرد کلان واقعاً احساس می‌شود.
مسئله بعدی، مداخله مراکز متعدد فاقد صلاحیت در تصمیمات کلان کشوری در سلامت دهان و دندان است. مراکز متعددی هم هستند که بعضی‌های شان ناشناخته هستند و این‌ها تصمیم می‌گیرند. فرض کنید که یک نماینده مجلس تصمیم می‌گیرد که مثلاً در استانش، در آن منطقه ای که هست، یک دانشکده دندان‌پزشکی درست بکند و به نیت خیر. ولی چون کار کارشناسی نشده نیت خیر ایشان درواقع تبدیل به نیت شر می‌شود. به‌خاطر این‌که ما الان سی هزار دندان‌پزشک داریم، یک سوم این‌ها در استان تهران فعال هستند. این دندان‌پزشکانی که با بودجه ضعیف مناطق محروم کشور تربیت می‌شوند در آخر از کجا سر درمی‌آورند؟ همه به شهرهای بزرگ و استان تهران می‌روند و این در واقع یک روند جهانی است.
شما ببینید در آمریکا کم‌تر از 60 دانشکده دندان‌پزشکی دارند 200 هزار دندان‌پزشک دارند. برای تربیت دندان‌پزشک خرج نمی‌کنند، تمام دنیا دندان‌پزشک تربیت می‌کنند. نخبگانشان سر از آن‌جا در می‌آورند. آن نماینده ای که می‌خواهد به منطقه اش خدمت کند و دانشکده دندان‌پزشکی تاسیس می‌کند متوجه این مسئله نیست که این دندان‌پزشک آن‌جا نخواهد ماند، به محض این که فارغ التحصیل شد، به مراکز شهرها می‌آید. تنها اتفاقی که می‌افتد، این است که بودجه آن استان صرف یک کار بدون بازده می‌شود که هیچ نفعی برای آن استان ندارد. همین جور که کشورهای جهان سومی‌دندان‌پزشک تربیت می‌کنند، بعد تمام نخبه‌های این‌ها سر از شیطان بزرگ در می‌آورند.
شما اگر برگردید متون و مطالعاتی که در خود ایران در سال 1974یا 1354 خودمان نگاهی بکنید، مسئله Brain drain آن موقع یک مسئله حادی بوده است که مردم به فکر افتاده بودند که ما این همه متخصص تربیت می‌کنیم همه دارند می‌روند. الان هم بعد از 50 سال از آن تاریخ گذشته همان خون‌ریزی این‌جا وجود دارد. ما دندان‌پزشک تربیت می‌کنیم با بودجه ضعیف استان بلوچستان، فردا در نیویورک مطب زده است. آن شیطان بزرگ بدون این که هزینه ای بکند. این‌ها مسائلی است که باید روی آن به‌صورت تخصصی تمرکز شود وگرنه می‌شود دوستی خاله خرسه.
نامشخص بودن حدود اختیارات مقامات ستادی و استانی، تصمیاتی که باید در سطح استان گرفته شود، در سطح ستاد گرفته می‌شود. آن تصمیماتی که باید در سطح ستاد گرفته شود، در سطح استان گرفته می‌شود و این باعث می‌شود که نه نیازهای استآن‌ها برآورده شود، نه آن اهداف کشوری می‌تواند برآورده شود.
جایگاه تشکل‌های مردم نهاد در کشور کجااست؟ در برنامه ریزی‌ها و کارهای دیگر نقش تشکل‌های مردم نهاد چیست؟ آیا این نهادها فقط باید بسنده کنند به این‌که سالی چند تا کنگره برگزار کنند؟. کل نقش تشکل‌های مردم نهاد در نظام سلامت دهان به همین محدود شده است.
در مورد بخش خصوصی هم که ما حدود 30 هزار دندان‌پزشک تربیت کردیم و بعد هم خودمان می‌رویم کلینیک می‌زنیم و دولت هم وارد عرصه ارائه خدمات درمان می‌شود. آیا قرار است این سی هزار دندان‌پزشک به استخدام دولت دربیایند؟ اگر قرار است به استخدام دولت دربیایند خوب، استخدام کنند. اگر این‌ها قرار است فعالیت خصوصی کنند، این‌که نمی‌شود دولت بیاید در کار این‌ها دخالت کند و نقش نظارتی اش تبدیل به نقش ارائه خدمت درمانی شود و این‌ها در واقع آن چیزهایی است که در آن صحنه بین المللی ما می‌بینیم. وقتی که نظام سلامت کشور کانادا را لولاند زیر و رو کرد، در واقع ترفندها و راهبردهایی را به کار گرفتند که با این مسائل برخورد کنند. وقتی گفتند که دولت حوزه اش را از خدمات درمانی جدا کند و خدمات درمانی مربوط به بخش خصوصی در نظام سلامت دهان است، این فلسفه ای پشتش است و به همین شکل نسنجیده که نگفته اند، هزاران مطالعه انجام شده است، نتیجه مطالعات در هم ادغام شده ودر نتیجه تصمیم گرفته اند که اینکار‌ها را انجام دهند.
منتهی ما به این مسائل توجه نمی‌کنیم. عمده تمرکز ما در واقع روی همان چیزی که آقای دکتر ظفرمند گفتند: اختصاص قسمت اعظم منابع به درمان، که بالای 90 درصد منایع مالی و غیرمالی مان را تشکیل می‌دهد. 30 هزار دندان‌پزشک داریم. چه تعداد تکنسین سلامت دهان و دندان داریم؟ یا چه تعداد بهیار یا آموزشیار داریم که به مدرسه‌ها بروند و سلامت دهان یاد بدهند؟ سه هزار تا داریم؟! همه منابع مالی و بودجه ای که در دولت یازدهم در نظام سلامت دهان تزریق شد و همه اش در درمان هزینه شد، دوباره سر مساله سلامت دهان آحاد جامعه و ارتقا سلامت بی کلاه ماند و این‌جااست که چون در جزئیات غرق شده ایم تصویر بزرگ و کلی را نمی‌توانیم بینیم.
 به جای این‌که دولت نقش نظارتی بر درمان داشته باشد و کنترل کیفیت بکند، مستقیما در بخش درمان و ارائه خدمات درمانی ورود می‌کند. بنده وقتی که در مطب می‌روم و کار می‌کنم باید وجدان داشته باشم. کسی نمی‌داند چه‌کار می‌کنم. وقتی مریضی به کلیینک مراجعه می‌کند یک مشت روکش در دست و می‌گوید آقای دکتر هر کدام ازاین‌ها بدرد بخور است روی دندانم بچسبان، این‌ها را ما ساختیم و ما داریم می‌سازیم.  به‌خاطر این‌که نظارت بر درمان وجود ندارد. کنترل کیفیت وجود ندارد. هر کسی بنا به وجدان خودش، ( متأسفانه وجدان‌ها هم آن‌قدر امروز رقیق شده است)، کار می‌کند.
عدم توازن هزینه‌های منابع دولتی در امور مربوطه وجود دارد. وقتی ما هزینه می‌کنیم سهم هزینه‌ها باید مشخص شود. کشورهایی که به موفقیتی رسیده اند، منابع شان را تقسیم بندی کردند که مثلاً 30 درصد مربوط به ارتقا سلامت دهان و دندان و 30 درصد مربوط به درمان و 30 درصد مربوط به ارتقای سواد سلامت در جامعه است و از این توازن است که می‌توانیم هماهنگی ایجاد کنیم. هیچ کسی مخالف درمان نیست. کسی مخالف تکنولوژی پیشرفته دندان‌پزشکی که امروز در اختیار هست، که نیست. صحبت این است چند درصد درمان؟ چند درصد ارتقا سلامت؟ چند درصد پیش‌گیری؟ و چند درصد آموزش سواد سلامت در جامعه؟ اگر ما بتوانیم این توازن را به‌وجود بیاوریم قدم بزرگی به سمت جلو برداشته ایم. در هر حال، ما هر چه که به جامعه مان و به کودکان مان و به نسل آینده مان یاد بدهیم، درواقع خوراکی است که به این‌ها می‌دهیم و ما همان چیزی هستیم که در دوران کودکی خورده ایم، آموزش‌هایی که به ما داده اند و آن ارزش‌های ذهنی که در ما به‌وجود آورده اند.

 
این نمودار یک گرافی است که Elderton در سال 1990 یک پیش بینی برای فراوانی پوسیدگی‌ها تهیه کرده بود. آن کوهان بزرگی که هست در واقع کشورهای پیشرفته و صنعتی هستند و آن کوهان کوچک تر کشورهای رو به توسعه یا جهان سوم هست. پیش بینی ایشان در سال 1990، براساس منابع موجود این بود که چه در کشورهای صنعتی و چه در کشورهای رو به رشد فراوانی پوسیدگی‌ها پایین خواهد آمد و در سال 2020 تقریباً خیلی اندک خواهد بود. ولی اکنون شما وضع موجود جامعه ما را ببینید که آمارهای اخیری که در مطالعاتی طی که 2 تا 3 سال اخیر انجام شده است آیا با این پیش بینی ایشان مطابقت می‌کند یا خیر؟ ولی محققاً کشورهایی هستند که به این اهداف رسیده اند مانند کشور نیوزلند،  که DMF 10.5 گروه سنی دوازده ساله شان در سال 1970 را الان  بعد از حدود 47 سال به یک رسانده اند. اما از 1 به پائین ترآوردن خیلی مشکل است. اگر بخواهید از یک هم پایین بیاورید، آنوقت باید بروید در حلبی آباد‌ها کار کنید. چون این فراوانی پوسیدگی مربوط به آن‌جاهااست که نمی‌گذارد که متوسط جامعه کاهش پیدا کند. لذا اکنون این‌ها تمرکز شان را از کل جامعه به طبقات محروم معطوف کرده اند. یعنی روی آن قسمت از جامعه کار می‌کنند. وقتی این تجربیات مجانی در اختیار ما هست، چرا استفاده نمی‌کنیم؟ و چرا چشمهایمان را بستیم و همین‌طوری راه می‌رویم؟ آیا ما نگران این نیستیم که در چاهی بیفتیم و از آن نتوانیم خارج شویم؟!



 
   1396/10/19 16:33

خانه چاپ ارسال به دوستان نسخه متنی کوچک کردن متن بزرگ کردن متن دانلود خروجی پی دی اف خروجی میکروسافت ورد
0/10 (تعداد آرا 0 نفر )
موسسه اطلاع رسانی دندانپزشکی
خبرنامه الکترونیک
درج لینک ما

این عالم عارف و الگوی تقوا و فضیلت در سال 1288 هجری شمسی در شیراز متولد شد و پس از پرورش صحیح  و خواندن ادبیات و سطوح به نجف اشرف کنار قبر امیرالمومنین علی بن ابیطالب علیه السلام شهید محراب  مهاجرت نمود و در آنجا از محضر ایات عظام استفاده نمود و با دریافت اجازات عدیده اجتهاد و غیره به شیراز مراجعت ودر مسجد جامع (عتیق) به اقامه جماعت و تبلیغ دین پرداخت.

ادامه مطلب